车间：
填报时间：年月日
车间工段事故时间事故类别
姓名：性别:
年龄:工种:
本工种工龄直接损失(元)间接损失(元)
轻伤人重伤人死亡人
事故经过及原因:
车间处理意见：
证明人安全部门处理意见签名：
1、事故类别可分为：物体打击、机械伤害、触电、火灾爆炸、灼烫、高处附落、中毒窒息、起重伤害、坍塌等。
2、此表由事故车间(部门)填报至公司安全部门存档。