社会抚养费罚款样本，包括被征收人的基本信息。征收原因，征收决定：征收社会抚养费。征收金额，缴纳须知，如不服本决定，可直接去法院提起行政诉讼。征收人盖章，日期。

【法律依据】

根据《中华人民共和国人口与计划生育法》第四十一条规定：不符合本法第十八条规定生育子女的公民，应当依法缴纳社会抚养费。