可以不赔偿,但保险公司必须证明其主张的非医保用药范围的合理性。
1、保险公司所主张的扣除非医保用药,应当认定为扣除非医保用药和同类医保范围用药之间的差额部分。若保险公司不能证明其主张的非医保用药范围的合理性以及医保范围内同类用药的合理替换方案,就应当对投保人赔偿事故伤者的全部医药费进行理赔。
2、保险合同属于格式条款,该格式条款合同中并未明确解释按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用即是非医保用药不予理赔,在保险人无证据证明已明示告知投保人非医保用药不予理赔的情况下。
将商业三者险合同条款“按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”解释为非医保用药不予理赔,不产生法律效力。
3、商业险合同中保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险,投保人对于保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此如果对医保外用药不予理赔就明显降低了保险公司的风险,减少了其应尽的义务,限制了被保险人的权利,也有违诚信。
4、保险合同约定的是保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,该条款不应简单理解为保险人不承担非医保用药的费用。依照民法的公平原则,保险人即使不承担非医保用药的医疗费,也应按照国家基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付。
法律依据
《中华人民共和国社会保险法全文》第一条 为了规范社会保险关系,维护公民参加社会保险和享受社会保险待遇的合法权益,使公民共享发展成果,促进社会和谐稳定,根据宪法,制定本法。
《中华人民共和国社会保险法全文》第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
2022-08-09 14:42
医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据来确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。根据《保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”
2022-09-27 16:29
所谓非医保用药,是指没有被列入医保用药目录的药品,也就是医保不能报销药费的药品。
一般保险公司在交强险以及商业第三者责任险的保险条款中都会约定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”
根据规定,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。
但是在通过法院诉讼的时候,治疗费用是不区分医保用药和非医保用药的,保险公司主张扣除要对用药的合理性承担相应的举证责任。所以当碰到保险公司理赔扣除非医保用药部分时,可以拿起法律武器维护自己的合法权益。
2022-10-19 09:15
所谓非医保用药,是指没有被列入医保用药目录的药品,也就是医保不能报销药费的药品。
一般保险公司在交强险以及商业第三者责任险的保险条款中都会约定:“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”
根据规定,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。
但是在通过法院诉讼的时候,治疗费用是不区分医保用药和非医保用药的,保险公司主张扣除要对用药的合理性承担相应的举证责任。所以当碰到保险公司理赔扣除非医保用药部分时,可以拿起法律武器维护自己的合法权益。
2022-09-03 09:07
交通事故伤残鉴定费如果与医药费相加总额没有超过保险公司赔偿限额则应该由保险公司承担。伤残鉴定分两种,一种是司法鉴定。一种是劳动能力鉴定委员会做出的伤残等级鉴定,二者分别针对不同的部门。司法鉴定主要是针对公安或法院审理用。这一块带上相关病历去,交钱就能做。
劳鉴委做出的伤残等级鉴定主要针对工伤这一块。如果没认定为工伤的话,一般是不受理伤残等级鉴定的。
2024-10-17 10:32
鉴定费保险公司会赔,因为鉴定费属于由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用。根据保险法相关规定,责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的,除合同另有约定外,由被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用,由保险人承担。