一、首先写明协议双方当事人是谁。债权人（以下称甲方）：xxx。债务人（以下称乙方）：xxx。

二、乙方在x年x月因什么原因，向甲方借款人民币多少元，期限自x年x月x日至x年x月x日。鉴于乙方目前的状况，不能按原约定向甲方以货币资金归还借款。甲、乙双方经协商一致，甲方同意乙方以财物折抵其应偿债务，双方达成协议如下：

三、乙方以以下财物抵偿于x年x月x日向甲方的借款人民币多少元，写明抵押物的名称、型号、数量、所有权证明及编号、评估价值。

四、本协议成立后多少日内，由甲、乙双方共同向管理部门办理财物所有权过户登记。本协议自财物办理了过户登记之日起生效。上述财物过户登记之日起，甲、乙双方间的债权债务即解除。

五、写明办理过户登记发生的费用双方怎么承担。

六、最后双方签字确认。

法律依据

我国《合同法》关于合同解除的效力问题，首先承认合同的解除向将来发生效力即对于尚未履行的，终止履行;其次，承认合同的解除可以产生溯及既往的效果，即已经履行的可以要求恢复原状或采取其他补救措施